Gegevens opdrachtgever en uitvoerend bedrijf

Opdrachtgever

Naam	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Adres	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Telefoonnr.	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Naam toezichthouder	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Uitvoerend bedrijf

Naam	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Adres	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Telefoonnr.	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Naam contactpersoon	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Telefoonnr.	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Eerst verantwoordelijke op het werk (uitvoerend bedrijf)

Naam	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Telefoonnr.	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Namen betrokken werknemers en personen

Klik of tik om tekst in te voeren.

Aard van de werkzaamheden

De werkzaamheden bestaan uit het

☐ verwijderen en afvoeren van AC-buizen en/of

☐ maken van aansluitingen op AC buizen en/of

☐ herstellen van lekkages in AC-buizen

☐ verwijderen mantelbuizen (t.b.v.gas of drinkwater)

in een bestaand openbaar leidingnet voor transport, distributie of inzameling van ☐drinkwater en/of ☐gas

Te verwijderen lengte in meters	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Diameter van de buizen in millimeters	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Locatie

Gemeente	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Nadere plaatsaanduiding	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Straat/straten	:Klik of tik om tekst in te voeren.

Ligging van de leiding

☐ stedelijk gebied	☐ landelijk gebied

☐ in het wegprofiel	☐ buiten het wegprofiel

Eventuele andere topografische gegevens

Klik of tik om tekst in te voeren.

Reden van de verwijdering

☐ vervanging door andere leiding

☐ wegreconstructie

☐ leiding- en/of kabelwerken door derden

☐ andere reden(en):

Klik of tik om tekst in te voeren.

Eventuele bijzonderheden

☐

Aanvangsdatum	:Klik of tik om een datum in te voeren.

Vermoedelijke duur in weken en/of dagen : Klik of tik om tekst in te voeren.

Handtekening opdrachtgever en uitvoerder

Opdrachtgever	uitvoerder